医院设立医保专员制度
随着省、市医保局加强对医疗保险基金的管理,加大了对各定点医院医疗行为的监管力度;同时因市医保局改变以往人工审核、抽审等模式,开发了智能审核辅助系统对医院送审清单进行网审,医院医保工作面临前所未有的压力。如何在医院发展与加强医保管理之间找到平衡点,成为医保办每个工作人员常常思考的一个问题。
面对日益严峻的医保形式,为加强我院医保日常管理,更好的协助临床各科熟悉省、市医保政策,贯策执行医保服务协议,医保办在院领导的大力支持下,自2014年7月起建立了临床、医技科室医保专管员制度。
医保专管制度包括以下三点:首先,由各科指定一名专门的医保管理人员;其次,医保办负责对各科医保专管员进行医保相关政策的宣传,对市医保局智能审核辅助系统(交互平台)的操作流程和注意事项进行培训;第三,医保专管员负责本科室可疑扣款的申述,负责医保政策的宣传、落实,并按医保政策、服务协议规定规范本科室的医疗服务行为。
通过医保专员制度的建立,使医保专员参与科室的医保管理,特别是在交互平台上对医保网审可疑扣款的申述,促进了临床各科熟悉医疗保险政策,更好的掌握医保审核和报销标准,进一步完善和规范了医疗行为及病历书写等,在医保局对协议执行情况的巡查、分级管理评定、避免医保审核扣款等方面起到了积极作用。